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Formulaire de transmission d'information assurance

  • 1. Généralités

  • 2. Coordonnées

  • 3. Détails

  • 4. Résumé / Envoi

Il est important de remplir toutes les rubriques du formulaire auquel vous pourrez joindre
(page 3 de ce formulaire) tous documents utiles à l’étude de votre demande (correspondances
échangées avec votre organisme et/ou intermédiaire, documents contractuels, avis
d’échéance, pages d’écran,...).

En cas de problème de transmission du présent formulaire, vous pouvez l’adresser par voie postale à :

Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution
Service Informations et Réclamations
61 rue Taitbout
75 436 PARIS CEDEX 09

Dans ce cas, il conviendra de reporter le numéro attribué à votre dossier à l’issue de son
enregistrement.


Les informations collectées par le biais de ce formulaire font l’objet d’un traitement automatisé et sont destinées à l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution dans le cadre de l’accomplissement de ses missions définies à l’article L.612-1 du Code monétaire et financier.

Conformément aux dispositions des articles 39 et suivant de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d’un droit d’accès et, le cas échéant, de rectification, aux informations vous concernant. Ce droit d’accès s’exerce par courrier, accompagné de la photocopie d’une pièce d’identité portant votre signature, auprès du :

Secrétaire général de l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution
Direction du contrôle des pratiques commerciales
61 rue Taitbout 75009 Paris

Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.

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